根据山农大办字[2005]35号文件关于在校内实行《泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法》的意见，结合我校实际制定本细则：

　　一、职工医疗保险费缴纳金额、时间以及分配比例和支付范围

　　(一) 职工医疗保险费缴纳金额

　　1.医疗年度内学校缴纳的保险费金额：

　　(1)在职及退休职工 [上年度12月份职工工资基数×（7%＋4%）×12个月＋36元]×在职及退休职工人数。

　　(2 )离休职工 8000元×离休职工人数。

　　2.医疗年度内在职职工个人缴纳的保险费金额： 上年度12月份职工工资基数×2%×12个月×在职职工人数；退离休职工个人不缴纳。

　　(二) 职工医疗保险费缴纳时间 一年两次，基数不变。即：在医疗年度内的1月份，学校和在职职工个人按上年度12月份职工工资基数一次性缴纳上半年应缴纳的保险费；在医疗年度内的7月份，学校和在职职工个人按上年度12月份职工工资基数一次性缴纳下半年应缴纳的保险费。

　　(三)个人帐户金记入比例的调整时间 一个医疗年度内调整两次，分别按医疗年度内1月1日和7月1日时职工身份类别和年龄所对应的记入比例调整。

　　(四) 职工医疗保险费比例分配

　　1．建立在职及退休职工个人帐户金 根据职工身份类别和年龄所对应的比例建立的个人帐户金为： 上年度12月份职工工资基数×{[7%(学校)＋2%（个人）] 中职工所对应记入个人帐户比例＋2%（补助）}×12个月－24元/年 。

　　 [7%(学校)＋2%（个人）] 中职工所对应记入个人帐户比例为：

　　（1）在职职工，35周岁以下的，按本人缴费工资基数的3.5%记入；35周岁（含35周岁）以上45周岁以下的，按本人缴费工资基数的4%记入；45周岁（含45周岁）以上至退休的，按本人缴费工资基数的4.5%记入。

　　（2）退休职工，75周岁以下的，按本人缴费工资基数的6%记入；75周岁（含75周岁）以上的，按本人缴费工资基数的7%记入。

　　2．建立在职及退休职工统筹基金 从学校按上年度职工工资基数缴纳的7%中，去掉划入个人帐户金的剩余部分作为在职及退休职工的统筹基金。

　　3.建立在职及退休职工大额医疗救助基金 （学校缴纳36元/年＋个人帐户金划入的24元/年）×在职及退休职工人数，即为在职及退休职工大额医疗救助基金。

　　4.在职及退休职工调剂基金 学校缴纳的4%中去掉补助个人帐户金的2%，剩余的2%作为在职及退休职工调剂基金。

　　5.离休职工个人帐户金和统筹基金 8000元/年×30%＝2400元/年，为离休职工个人帐户金，剩余部分作为离休职工统筹基金。

　　(五) 职工医疗保险费支付范围

　　1.在职及退休职工个人帐户金 用于支付在职及退休职工门诊费用和发生住院、特殊病种门诊和家庭病床时由职工个人负担的医疗费用。个人帐户金余额可以继承。

　　2.在职及退休职工统筹基金 用于在职及退休职工在医疗年度内住院和经校医保办同意设立的家庭病床以及特殊病种门诊发生的起付标准以上和最高支付限额以下符合统筹基金支付范围内费用支付，统筹基金最高支付限额为30000元， 30000元以上部分按大额医疗救助基金有关规定支付。职工在一个医疗年度内同时发生住院、特殊病种门诊和家庭病床时，其费用按报销的先后顺序和各自比例合并计算。其中住院起付标准和特殊病种门诊起付标准以及家庭病床起付标准分别计算，由患者自负。住院起付标准一、二、三级医院分别为300元、400元、500元，一个医疗年度内，第二次住院起付标准减半，第三次不再设起付标准；特殊病种门诊年度内起付标准为600元；家庭病床每次起付标准均为500元。

　　 职工住院发生的符合统筹基金支付范围的费用支付比例：10000元（含10000元）以下部分、10000元至20000元（含20000元）之间的部分、20000元至30000元（含30000元）之间的部分，在职职工分别为85%、90%、95%；退休职工分别为90%、95%、97.5%。职工经校医保办同意设立的家庭病床和特殊病种门诊发生的符合统筹基金支付范围的费用支付比例均为：在职职工85%、退休职工90％。

　　3.在职及退休职工大额医疗救助基金 用于支付在职及退休职工在医疗年度内住院和经校医保办同意设立的家庭病床以及特殊病种门诊发生的符合统筹基金支付范围、又超过统筹基金最高支付限额30000元以上部分的医疗费用。大额救助基金最高支付限额为200000元。在职职工按90%支付，退休职工按95%支付。

　　4.在职及退休职工调剂基金 用于支付在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围（即三个目录）内，起付标准以上、最高支付限额以下个人自付的住院和特殊病种门诊以及家庭病床的医疗费用，在职职工按65%、退休职工按70%的比例给予补助；在大额医疗救助基金支付范围内个人自付的医疗费用，在职职工按65%、退休职工按70%的比例给予补助。

　　5.离休职工个人帐户金和统筹基金 离休职工住院和门诊费用先从个人帐户金中支付，个人帐户金不足部分再从统筹基金中支付，统筹基金不足部分由学校负担。在医疗年度内，离休职工住院和门诊费用不超过个人帐户金的，个人帐户金结余部分按60%的比例以现金返还个人。

　　二、职工医疗保险特殊问题的说明

　　1.医疗年度：从年度内1月1日起到年度内12月31日止为一个医疗年度。跨医疗年度住院的职工，按入院时所在医疗年度结算医疗费用。

　　2.在医疗年度内职工身份类别变化后发生的医疗费用，统筹基金、大额救助基金和调剂基金的支付比例按职工新的身份类别对待。如果职工在住院期间身份类别发生变化，统筹基金、大额救助基金和调剂基金的支付比例按职工新的身份类别对待。

　　3.在职职工工资基数为职务工资、津贴、职务补贴、省补贴和地方福利之和；退休职工工资基数为基本工资、职务补贴、月增资、省补贴和地方福利之和；中小学和幼儿教师以及护士工资中增加的10％也作为工资基数。

　　4.受聘新进入我校工作的职工从学校发工资月份起学校和个人缴纳医疗年度内剩余月份保险费，个人帐户金按实际交费月份计算记入金额。住院费用的支付限额和比例与其他职工一样。

　　5.经学校同意调离学校的在职职工，调离时个人帐户金余额一次性退还给本人，同时收回职工医疗保险相关证件。

　　6.在职职工停发工资期间的医疗费用统筹基金不予支付，个人帐户也不予划入保险费。

　　7.统筹基金不予支付女职工生育费用。

　　8.内退职工按在职职工对待。

　　9.建国前参加革命工作的老同志、二等乙级以上革命伤残军人和院士按离休职工对待。

　　10.离休职工门诊治疗及用药定点为校医院。如校医院医疗条件不能满足离休职工门诊治疗需要，经校医保办审核同意后，可到市内定点医院门诊治疗。在校医院门诊就医时，应持离休职工医疗证和校园卡；经校医保办同意到市内定点医院门诊就医时，应持本人校园卡证明身份。

　　11.离休职工在校医院发生的门诊费用不需支付现金，直接从离休职工个人帐户金和统筹基金中冲减；在市内定点医院发生的门诊费用先由个人支付现金，每半年报销一次，从离休职工个人帐户金和统筹基金中冲减。

　　12.在职及退休职工十四个特殊病种为：

　　(1)严重糖尿病；

　　(2)冠心病；

　　(3)肺源性心脏病；

　　(4)类风湿病；

　　(5)慢性病毒性肝炎；

　　(6)恶性肿瘤放化疗；

　　(7)尿毒症肾透析；

　　(8)组织器官移植抗排异治疗；

　　(9)脑出血；

　　(10)脑梗塞；

　　(11)再生障碍性贫血；

　　(12)股骨头坏死；

　　(13)系统性红斑狼疮；

　　(14)精神病。

　　13.在职及退休职工特殊病种门诊申报程序：个人申请，组织体检(癌症放化疗、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗三个病种经校医保办同意可免予体检)，专家审核，校医保办批准后，按特殊病种门诊对待。特殊病种门诊一年申报一次，已确认为特殊病种门诊的，两年年检一次(尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗两个病种免予年检)。

　　14.在职及退休职工特殊病种门诊治疗及用药定点为校医院。如校医院医疗条件不能满足在职及退休职工特殊病种门诊治疗需要，经校医保办审核同意后，可到市内定点医院门诊治疗。

　　15.在职及退休职工因特殊病种在校医院就医时，应持特殊病种门诊医疗证和校园卡；经校医保办同意到市内定点医院就医时，也应持特殊病种门诊医疗证、校园卡证明本人病种和身份。经治医师要认真审验，确保人、证相符后，再按特殊病种门诊补助用药、诊疗范围合理开具药方。用药范围只限该职工特殊病种，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不能超过四周量。职工每次就诊的病情、检查、诊断、治疗、用药等情况，由经治医师在《特殊病种门诊医疗证》上做详细记载。非特殊病种用药需单独开具处方，费用单独结算；非特殊病种的检查费用要单独结算。

　　16.在职及退休职工在校医院发生的特殊病种门诊费用和经校医保办审核同意后到市内定点医院门诊治疗发生的特殊病种门诊费用均先由个人支付现金，医疗年度内再按照山东省基本医疗保险“三个目录”的有关规定由统筹基金支付。

　　17.在职及退休职工因特殊病种住院治疗时，按住院对待。其住院手续和住院备案手续以及所发生的医疗费用支付比例均按住院的有关要求执行。

　　18.患有以下疾病的职工：

　　（1）脑中风丧失全部或部分行动能力而病情符合住院条件者；

　　（2）骨折牵引固定需卧床者；

　　（3）恶性肿瘤晚期行动困难者；

　　（4）严重心、肺疾患者达到住院条件但更适合家庭治疗者；

　　（5）其他符合住院治疗的患者因住院治疗有困难而适合在家庭治疗者。需要设立治疗型家庭病床的，由职工本人提出申请，所在单位出具证明，经市内定点医院专家审核、校医保办批准后，可以设立家庭病床。

　　19.家庭病床治疗周期一般不超过两个月，超过时间因病情需要继续设立家庭病床的，须重新办理报批手续，作为第二次家庭病床对待，但医疗年度内累计治疗时间最长不超过六个月。

　　20.在职及退休职工普通门诊治疗及用药可以自主选择医院和药店。如在校医院门诊治疗及用药不需支付现金，直接从个人帐户金中冲减，超支自理；如在其它医院和药店门诊治疗及用药个人支付现金，每半年报销一次，从个人帐户金中冲减，超支自理。

　　21.职工因病住院，一般应选择我校的市内定点医院，持本人校园卡证明身份后办理住院手续。职工本人还需持校园卡及相关病历、检查结果、住院通知单到校医保办办理住院备案手续；急危症病人可先住院，2日内由职工所在单位或家属补办住院备案手续；未按规定办理住院备案手续的职工，其发生的医疗费用统筹基金不予支付。职工办理住院手续后两天和办理出院手续前两天应及时通知校医保办，未按时通知校医保办的职工，其发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　22.职工因急诊转住院时，急诊发生的医疗费用可以作为住院费用，按照有关规定从统筹基金中支付。

　　23.职工病愈出院时只能带与病情有关的继续治疗药品。急性病的药量不超过5日量，慢性病的药量不超过10日量，中草药不超过6剂。

　　24.我校的定点医院：

　　（1）市内定点医院：泰安市中心医院、中国人民解放军第88医院、泰山医学院附属医院、山东省泰山疗养院、泰安市中医医院、泰安市中医二院、泰安市肿瘤防治院、泰安市精神病医院。

　　（2）省内定点医院：山东省省立医院、山东大学齐鲁医院、山东中医药大学附属医院、山东省肿瘤医院。

　　25.在职及退休职工因病住院发生在省内定点医院的医疗费用，个人首先自付5%；省内非定点医院和省外医院个人首先自付10%。自付基数为：本人住院发生的去掉自费和部分自费以外的医疗费用。

　　26.职工因公出差、公休、探亲期间急诊住院发生的费用，如果在省内定点医院个人自付5%，如果在省内非定点医院和省外医院个人自付10%，而且需有急诊病历和住院病历复印件及诊断证明等。自付基数为：本人住院发生的去掉自费和部分自费以外的医疗费用。

　　27.在职及退休职工住院床位费标准：三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元，超过部分统筹基金不予支付。监护病房（CCU、ICU）、层流病房床位费，个人先自付发生费用的10％。

　　28.在职及退休职工住院、特殊病种门诊和家庭病床期间使用基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目，个人首先自付10%；使用心脏起搏器等体内置换的人工器官及辅助材料，个人首先自付15%；使用基本药品目录中的乙类药品发生的费用，个人首先自付10%；剩余部分按规定由统筹基金支付。超出药品目录以外的药品费用，全部自付。

　　29.山东省基本医疗保险药品目录中中药饮片及药材只有甲类药品和自费药品，没有乙类药品。

　　30.离休职工因病住院费用不设起付标准。使用超出基本药品目录以外的药品费用，个人自付10％。在省内定点医院的医疗费用，个人首先自付5%；省内非定点医院和省外医院个人首先自付10%。自付基数为：本人住院发生的去掉部分自费以外的医疗费用。其它仍按原来规定执行。

　　31.职工发生没有相关责任者的意外伤害时，由职工所在单位如实提供伤害经过详细情况证明，经校医保办审核后，按有关规定支付费用。

　　32.下列项目发生的医疗费用不列入我校职工医疗保险基金支付范围：

　　（1）出国以及到港、澳、台地区（含公派人员）期间发生的医疗费用。

　　（2）打架、斗殴、酗酒、吸毒、违法违纪造成伤害的。

　　（3）由责任事故引起食物中毒的。

　　（4）自杀、自残的（非精神病）。

　　（5）交通事故、医疗事故以及因其他责任事故发生的医疗费用。

　　（6）各种不孕不育和性功能障碍以及性病检查治疗发生的医疗费用。

　　（7）医院使用未经批准的检查、治疗项目和自制药品，以及擅自提高收费标准的。

　　（8）职工供养直系亲属的医疗费。

　　（9）其它不在职工医疗保险基金支付范围的。

　　33.职工因病住院，确需转往其他医院就医的，需到校医保办办理转院审核备案手续，经校医保办审核同意后办理；急危症病人，可先转院治疗，3日内由职工所在单位或家属到校医保办补办转院备案手续；未经校医保办审核同意转院的职工，其发生的医疗费用由本人全部自负。经校医保办审核同意在市内定点医院之间转院时按一次住院对待；转往市外医院（包括定点医院和非定点医院）均按二次住院对待，每次起付标准为500元。

　　34.经校医保办审核同意转往市外医院（包括定点医院和非定点医院）就医的职工，均执行山东省基本医疗保险“三个目录”的有关规定。

　　35.异地居住职工需在校医保办办理异地居住备案手续。因病住院应选择当地定点医院，当地定点医院由职工按要求选择两家乡镇以上公立医院为定点医院，报校医保办备案。异地居住职工住院发生的医疗费用，于每年的6月、12月携带其住院病历复印件（由病历主管科室负责人签字并加盖收治医院印章）、住院收费“一日清单”、收费凭据等有效材料到校医保办结算。提供结算材料不符合要求的，按转往省内非定点医院对待。 异地居住职工因病办理住院手续后两天和办理出院手续前三天应电话通知校医保办（0538－8243872）并告知所住医院的联系方式，未按时通知校医保办的职工，其发生的医疗费用统筹基金不予支付。因病转往学校在山东省的定点医院个人首先自付5%，转往其它医院个人首先自付10%，同时执行山东省基本医疗保险“三个目录”的有关规定。

　　36.职工住院报销的有关要求。职工因病住院，在市内定点医院发生的医疗费用先由个人垫付，当住院医疗费超过5000元时，可到校医保办按有关比例报销，也可在出院后一次性按有关比例报销；发生在市外医院（包括定点医院和非定点医院）的医疗费用先由个人全额垫付，出院后一次性按有关比例报销。职工报销住院医疗费用时，应先于当周的星期二到校医保办送交其住院病历复印件（由病历主管科室负责人签字并加盖收治医院印章）、住院收费“一日清单”、收费凭据等有效材料，再于当周的星期五到校医保办结算医疗费用。

　　37.在职及退休职工在医疗年度内住院和经校医保办同意设立的家庭病床以及特殊病种门诊发生的符合统筹基金支付范围、又超过大额救助基金最高支付限额200000元以上部分的医疗费用，由职工提出申请，经校医疗保险领导小组研究同意，视调剂基金结余情况按一定比例给予适当补助。补助比例原则上不超过70％。

　　38.后勤和科技产业职工的医疗保险费，由学校财务部门从上缴学校的61％工资附加费中拨付，不按时足额缴纳61％工资附加费的职工，统筹基金不予支付医疗费用、个人帐户也不予划入保险费。

　　39.对于冒名顶替我校职工、恶意骗取医疗保险费用者，一经发现，严肃处理。除不予支付医疗费用外，还要按照有关规定追究当事人的责任。

　　40.本细则自2005年7月1日起试行。以往有关规定与本细则不一致的，均以本细则为准。